Exemple pour un litige de remboursement de soins ou une prise en charge médicale
Ce modèle de lettre est destiné à toute personne souhaitant saisir la commission de recours amiable de la CPAM dans le cadre d’un litige lié à un remboursement de soins ou à une prise en charge médicale. Notre exemple expose la situation de manière précise, rappelle les démarches préalables engagées et formule une demande explicite d'examen du différend.
➤ Vous pouvez aussi vous inspirer de notre modèle de lettre pour faire une relance amiable à la Sécurité sociale
Objet : Saisine de la Commission de Recours Amiable
Madame, Monsieur,
À la suite d’un accident de la voie publique survenu le [date], j'ai été hospitalisé(e) pendant près de trois semaines à l'hôpital du Scorff, à Lorient.
Après mon séjour, l’établissement m’a adressé une facture d’un montant de 600 euros, déduction faite des frais pris en charge par ma complémentaire santé et la CPAM. Cependant, en consultant mon relevé de remboursement sur mon compte Ameli, j’ai constaté que certaines prestations n’avaient été remboursées qu'à hauteur de la moitié du forfait hospitalier habituel. Selon mes calculs, seuls 50 euros, correspondant aux frais de confort (télévision et téléphone), auraient dû rester à ma charge.
Dans un premier temps, j’ai adressé une réclamation écrite à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Morbihan pour demander une vérification de cette situation. Or, à ce jour, soit plus de deux mois après l’envoi de mon courrier, je n’ai obtenu aucune réponse.
Face à cette absence de retour, je me permets de saisir votre commission afin de solliciter une révision de mon dossier et d’obtenir, si cela est justifié, le remboursement de la somme indûment laissée à ma charge. Vous trouverez ci-joint l'ensemble des pièces justificatives nécessaires à l'examen de ma demande.
En vous remerciant par avance de l’attention que vous porterez à mon dossier, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, à mes salutations distinguées.
PJ : Certificat médical, bulletin d'hospitalisation, relevé de la CPAM
Exemple pour saisir la commission médicale de recours amiable (invalidité)
Ce deuxième modèle est conçu pour saisir la commission médicale de recours amiable de la CPAM en cas de contestation d'une décision d'ordre médicale comme une invalidité. Notre courrier expose le contexte médical et administratif du dossier en détaillant l’évolution de l’état de santé, les démarches engagées (expertises, contre-expertises) et la divergence d’appréciation entre les médecins-conseils et le médecin traitant. La lettre présente une argumentation respectueuse, mais déterminée, appuyée par des éléments médicaux concrets.
➤ Nous vous recommandons aussi notre modèle de lettre pour contester une expertise médicale
Objet : Saisine de la Commission Médicale de Recours Amiable
Madame, Monsieur,
À la suite d'une maladie d’origine non professionnelle, j'ai été reconnu(e) en invalidité de catégorie 1 par le médecin-conseil de l'Assurance Maladie. Depuis cette reconnaissance, je bénéficie d'un temps partiel thérapeutique avec aménagement de poste, ainsi que d'une pension d'invalidité qui me permet de concilier soins et maintien dans l’emploi.
Lors de mon dernier contrôle médical obligatoire, le médecin-conseil a estimé que mon état de santé ne justifiait plus le maintien de l'invalidité en raison d'une capacité de travail évaluée au-delà de 50 % de la rémunération normalement perçue par un travailleur de ma catégorie professionnelle.
Or, mon médecin traitant, qui me suit de longue date et connaît parfaitement l’évolution de ma pathologie, n’a pas partagé cette appréciation. Il a sollicité une nouvelle expertise médicale, qui a nécessité l’intervention d'un médecin arbitre en raison du désaccord entre l’expert désigné et le médecin-conseil de la CPAM. Le rapport final a conclu à une incapacité de travail précisément fixée à 50 %, confirmant ainsi la fragilité de ma situation professionnelle.
Malgré cet avis circonstancié, la CPAM a décidé de maintenir sa décision de suppression de ma pension d'invalidité. Cette situation m’expose à de réelles difficultés, car mon état de santé actuel ne me permet pas une reprise d’activité à plein temps dans les conditions normales de mon poste.
C’est pourquoi je me permets aujourd'hui de saisir votre commission afin de solliciter le réexamen de mon dossier et de demander le maintien de ma pension d'invalidité, indispensable à l'équilibre de ma vie professionnelle et personnelle.
Pour appuyer ma démarche, je joins à la présente :
- Un certificat médical récent de mon médecin traitant ;
- La copie de mon dossier médical ;
- Les décisions de la CPAM ainsi que le rapport d'expertise.
Restant à votre disposition pour tout renseignement complémentaire, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à ma considération distinguée.
Exemple de recours gracieux à la CRA après un refus de PUMA, CSS ou AME
Ce dernier modèle de lettre permet de formuler un recours gracieux devant la CRA à la suite d’un refus d’accès à un dispositif de couverture santé tel que la Protection Universelle Maladie (PUMA), la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ou l’Aide Médicale d’État (AME). La lettre reprend avec clarté le motif de refus notifié par la caisse, expose les éléments de contestation ou de régularisation et met en avant les justificatifs joints pour appuyer la demande.
➤ Nous vous recommandons aussi notre exemple de lettre pour relancer une demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie
Objet : Recours gracieux après un refus d'affiliation à [PUMA / CSS / AME]
Monsieur le Directeur,
Par courrier en date du [date de la notification], j’ai été informé(e) du refus de ma demande d’affiliation à [la Protection Universelle Maladie / la Complémentaire Santé Solidaire / l’Aide Médicale de l’État] au motif suivant : [reprendre le motif indiqué dans la décision, par exemple : "ressources supérieures au plafond" ou "situation administrative non conforme"].
Je me permets de contester cette décision. En effet, comme le prouvent les pièces jointes à la présente, [adapter selon le cas : "je réside de manière stable en France depuis plus de trois mois", "je suis en cours de régularisation auprès de l’OFPRA", "mes revenus réels sont inférieurs au plafond applicable, certains justificatifs n’ayant peut-être pas été pris en compte initialement"].
Ma situation actuelle, à la fois précaire et fragilisée, rend l’accès à une couverture santé indispensable. Je sollicite donc par la présente l’examen bienveillant de ma demande par la Commission de Recours Amiable, afin que mon dossier puisse être réévalué à la lumière de ces nouveaux éléments.
Je reste bien entendu à votre disposition pour toute information complémentaire et vous remercie par avance de l’attention que vous porterez à ma requête.
Dans l'espoir d'une réponse favorable, je vous prie de recevoir, Monsieur le Directeur, mes salutations les plus distinguées.
PJ : Justificatif de résidence, Attestation de demande d’asile / de régularisation, Relevé de ressources actualisé, Copie de la décision de refus
Comment saisir la commission de recours amiable (CRA ou CMRA) ?
Les commissions de recours amiables de la Sécurité sociale (CRA ou CMRA) peuvent être saisies par lettre recommandée dans les deux (CRA) ou quatre (CMRA) mois qui suivent la notification de la décision contestée (plus d'infos ici). Voici nos conseils pour votre démarche auprès de la CPAM ou la MSA :
- Précisez la date de la notification de la décision que vous contestez et veillez à envoyer votre lettre dans les deux mois suivant cette date (quatre mois pour les décisions médicales devant la CMRA).
- Résumez en quelques lignes la décision que vous contestez. Soyez factuel, évitez toute émotion excessive et concentrez-vous sur les points précis que vous souhaitez voir réexaminer ou annuler.
- Appuyez votre contestation avec des documents justificatifs : attestations médicales, relevés de paiement, correspondances antérieures, etc. Utilisez un raisonnement logique pour démontrer en quoi la décision est erronée ou injustifiée.
Si malgré tous les recours amiables, l'assuré est toujours en désaccord avec l'assurance maladie, il pourra entamer une procédure contentieuse auprès du pôle social du tribunal judiciaire (ex TASS) le plus proche de son domicile.
Le conseil de l'expert : en cas d'absence de réponse dans les 2 mois (4 mois pour la CMRA), le recours est considéré comme rejeté.