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La commission de recours amiable de la sécurité sociale (ou CRA) peut être saisie pour certains litiges survenant entre un assuré ou ses ayants droit et un organisme de la sécurité sociale (CPAM, MSA, CFA). C'est une procédure différente de la médiation.
LA CRA est notamment compétente pour contester une décision d'ordre administratif comme des problèmes liés à l'affiliation, aux cotisations ou aux prestations (exemples : un refus d'affiliation, un conflit sur le paiement des IJ, un refus de complémentaire santé solidaire (CSS) ou d'AME ou encore pour contester une expertise médicale ou une décision de la CAF). Pour un différend sur le remboursement d'un soin, il est aussi possible d'écrire au conciliateur de l'assurance maladie.
Toutefois, pour contester une décision d'ordre médicale, l'assuré doit dans un premier temps effectuer une expertise médicale en accord avec son médecin traitant et le médecin-conseil de l'assurance maladie. Si le litige porte sur l'invalidité ou sur l'incapacité permanente de travail, il faut saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA).
Si malgré tous les recours amiables, l'assuré est toujours en désaccord avec l'assurance maladie, il pourra entamer une procédure contentieuse auprès du pôle social du tribunal judiciaire (ex TASS) le plus proche de son domicile.
Références et Textes de Loi : Fiche d'information sur Ameli.fr, Article R142-1 du Code de la sécurité sociale.
La commission de recours amiable de la sécurité sociale peut être saisie par lettre recommandée dans les deux mois qui suivent la notification de la décision contestée. Pour vous aider dans vos démarches, nous mettons à votre disposition un modèle de lettre pour faire un recours auprès de la CRA et un autre exemple de courrier pour saisir la CMRA que vous adapterez à votre situation. En cas d'absence de réponse dans les 2 mois (4 mois pour la CMRA), le recours est considéré comme rejeté.
Courriers similaires : Saisir le Pôle social du TGI, Recours amiable contre une mutuelle, Ecrire à la commission de conciliation des accidents médicaux.
➤ Vous pouvez aussi vous inspirer de notre modèle de lettre pour faire une relance amiable à la sécurité sociale.
Objet : Saisine de la commission de recours amiable
Madame, Monsieur,
J'ai été victime d'un accident de la voie publique le [date] et hospitalisé pendant près de 3 semaines à l'hôpital du Scorff à Lorient.
Peu de temps après mon séjour, j'ai reçu de l'hôpital une facture à régler d'un montant de 600 euros déduction faite des frais pris en charge par ma mutuelle et la CPAM.
Toutefois, en consultant mon relevé de la sécurité sociale, je me suis aperçu que certaines prestations n'avaient été remboursées que pour la moitié du forfait hospitalier habituel. D'après mes calculs, il n'aurait dù rester à ma charge que 50€ correspondant aux frais de télévision et de téléphone.
Dans un premier temps, j'ai écrit un courrier de réclamation auprès de la caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan. Ma lettre étant sans réponse depuis plus de 2 mois, je n'ai d'autres choix que de vous demander de bien vouloir statuer sur ce litige afin que je puisse obtenir le remboursement de la différence. A cette fin, vous trouverez ci-joint tous les documents nécessaires.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
PJ : Certificat médical, bulletin d'hospitalisation, relevé de la CPAM
Objet : Saisine de la commission médicale de recours amiable
Madame, Monsieur,
A la suite d'une maladie non professionnelle, j'ai été reconnu en invalidité de catégorie 1 par le médecin-conseil de l'assurance maladie.
Depuis cette date, je bénéficie d'un mi-temps thérapeutique avec modification de poste et d'une pension d'invalidité.
Lors de mon dernier contrôle médical obligatoire, le médecin-conseil a estimé que mon état de santé ne nécessitait plus une mise en invalidité, car ma capacité à travailler était supérieure à 50% de la rémunération normalement perçue par un travailleur de ma catégorie.
Toutefois, mon médecin traitant qui me suit depuis de nombreuses années n'étant pas d'accord avec cette décision a demandé une nouvelle expertise médicale qui a nécessité l'intervention d'un arbitre tant mon cas divisait l'expert désigné et celui de la CPAM et dont le rapport final estime mon incapacité à 50%.
La CPAM ayant tout de même choisi de maintenir sa première décision, je n'ai pas d'autre choix que de saisir la commission de recours amiable afin que soit maintenu ma pension d'invalidité, car il m'est physiquement impossible de reprendre mon ancien travail à plein temps.
Pour vous en convaincre, vous trouverez ci-joint un certificat médical de mon médecin, la copie de mon dossier médical et des différentes décisions de la CPAM.
Restant à votre disposition pour tout renseignement complémentaire, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à ma considération distinguée.
Objet : Recours gracieux après un refus de [préciser]
Monsieur le Directeur,
Ma demande d'affiliation à la protection médicale universelle (à la couverture médicale universelle complémentaire / à l'aide médicale d'Etat ou à l'aide au paiement d'une complémentaire santé) auprès de la caisse primaire d'assurance maladie a été rejetée par vos services au prétexte que je ne suis pas en situation régulière (ou reprendre le motif de refus du courrier, exemple : mes revenus déclarés dépassent le plafond requis).
Par la présente, je vous informe que je conteste cette décision. En effet comme l'attestent les documents ci-joints, je réside en France depuis plus de 3 mois et je suis en attente de régularisation auprès de l'OFPRA (ou : mes revenus sont inférieurs au plafond maximum exigé).
C'est pourquoi je sollicite la bienveillance de la commission de recours amiable afin qu'elle puisse réétudier mon dossier en tenant compte de ces nouveaux éléments.
Dans l'espoir d'une réponse favorable, je vous prie de recevoir, Monsieur le Directeur, mes salutations les plus distinguées.
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