Exemple de relance pour une demande de remboursement de soin (dentiste, optique)
Notre modèle de lettre de réclamation permet de faire une première relance amiable à une mutuelle santé pour un remboursement de soins. Notre exemple est adapté pour toute demande de réexamen d'un dossier de remboursement, que ce soit pour des soins dentaires, optiques ou d'autres prestations médicales.
➤ Nous vous recommandons aussi notre exemple de lettre de demande de prise en charge de soins d'orthodontie ou dentaires
Objet : Relance amiable pour remboursement partiel de soins de santé
Madame, Monsieur,
Adhérent(e) à votre mutuelle santé / complémentaire santé solidaire sous le numéro [numéro d’adhérent], j'ai souscrit une formule qui prévoyait la prise en charge à hauteur de 200 % des honoraires en secteur 2 pour les consultations médicales spécialisées et un forfait de 250 € destiné au renouvellement biennal des montures et verres correcteurs.
Faisant suite à une consultation chez mon ophtalmologiste ainsi qu'à l'achat de nouvelles lunettes correctrices le [date], j'ai constaté, en consultant mes décomptes de remboursement, que la prise en charge de ces frais n’a pas été conforme aux engagements de mon contrat.
En effet, après vérification et comme l'attestent la facture détaillée de mon opticien et le décompte de la Sécurité sociale que je joins à ce courrier, il apparaît que :
- La consultation ophtalmologique, d'un montant total de [Montant], aurait dû être remboursée à hauteur de [Montant attendu], après intervention de la Sécurité sociale et application de votre prise en charge complémentaire ;
- Le forfait optique de 250 € devait également s'appliquer pour l'achat de mes nouvelles lunettes.
À ce jour, sauf erreur de ma part, seul un montant global de 155 € m'a été remboursé, soit une différence de [montant euros] par rapport aux prestations contractuellement prévues.
Je vous serais donc reconnaissant(e) de bien vouloir procéder à une nouvelle étude de mon dossier et de régulariser le complément de remboursement dans les plus brefs délais. Je reste bien entendu à votre disposition pour toute information complémentaire ou tout document supplémentaire que vous jugeriez utiles.
Dans cette attente, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
Exemple de contestation après un remboursement d'une hospitalisation
Le modèle de lettre ci-dessous est destiné à contester une décision de remboursement à la suite d'une hospitalisation, notamment en cas de carence appliquée à tort par une mutuelle santé ou un refus de prendre en charge une chambre individuelle. Ce courrier type peut être utilisé lorsqu’une complémentaire santé refuse partiellement ou totalement un remboursement hospitalier. Notre exemple est parfaitement adapté pour un premier recours amiable avant, si nécessaire, une mise en demeure ou un recours auprès du médiateur.
➤ Nous vous recommandons aussi notre exemple de lettre de réclamation à la CPAM pour une demande de remboursement
Objet : Demande de régularisation d'un remboursement hospitalier
Madame, Monsieur,
Adhérent(e) à votre mutuelle santé sous le numéro [numéro d’adhérent], je me permets de revenir vers vous concernant le traitement de mon dossier relatif à mon hospitalisation en date du 24 juin dernier à l'hôpital de Garches.
À la réception de mon relevé de remboursements, j'ai constaté qu'une carence a été appliquée à la prise en charge de mes frais d'hospitalisation, ce qui a entraîné une réduction significative du montant remboursé, notamment pour le forfait journalier hospitalier et la chambre individuelle.
Or, après vérification de mon contrat, je note que la période de carence est uniquement applicable aux hospitalisations programmées dites de confort, ce qui ne correspond pas à ma situation. En effet, mon hospitalisation faisait suite à un accident de la route survenu de manière imprévisible comme en atteste le rapport de police que je joins à ce courrier. Il s'agit donc d'une hospitalisation d'urgence, exclue expressément des délais de carence stipulés dans vos conditions générales.
En conséquence, je vous remercie de bien vouloir procéder à la régularisation du remboursement complet des frais engagés pour mon séjour hospitalier et de me faire parvenir un nouveau décompte corrigé.
Je reste bien entendu à votre disposition pour toute information complémentaire ou pour vous fournir d'autres pièces justificatives si nécessaire.
En comptant sur votre diligence, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à ma considération distinguée.
Comment faire une réclamation à sa mutuelle santé ?
Le remboursement du ticket modérateur peut être obtenu automatiquement grâce à la télétransmission pour les mutuelles ayant un système compatible avec la CPAM ou en leur transmettant par courrier le décompte de remboursement de la Sécurité sociale et pour les soins qui ne sont pas du tout pris en charge par l'assurance maladie, en envoyant directement la facture du prestataire ou du praticien. En cas de problème ou de litige, il faut dans un premier temps tenter un recours amiable auprès de l'organisme. Voici quelques conseils pour votre démarche :
- Commencez votre lettre en rappelant vos références client, votre numéro d'adhérent ainsi que le numéro de dossier ou de remboursement concerné. Cela permettra à la mutuelle de traiter votre demande plus rapidement.
- Précisez si vous contestez un montant remboursé, un refus de prise en charge, un retard dans le traitement, etc. Appuyez-vous sur des éléments concrets (dates, montants, soins réalisés) sans laisser place à l'interprétation.
- Annexez à votre courrier les décomptes de la Sécurité sociale, les factures acquittées, le contrat de mutuelle ou toute autre pièce pertinente pour étayer votre demande.
- Indiquez si vous demandez un remboursement complémentaire, une explication détaillée ou une révision du dossier. Terminez en restant ouvert à un dialogue constructif.
Le conseil de l'expert : si votre courrier restait sans réponse ou si le litige n'était pas réglé, vous pouvez aussi faire appel au médiateur des mutuelles