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En France, dans le cadre du parcours de soins coordonnés, la majorité des soins médicaux sont pris en charge par la sécurité sociale, généralement à hauteur de 70% du tarif conventionné, c'est la base de remboursement (BR).
La quote-part restante à la charge du patient étant le ticket modérateur. Toutefois sous certaines conditions, le malade peut en obtenir l'exonération.
L'assurance maladie ne rembourse pas certains actes ou alors très peu. C'est le cas des soins optiques ou dentaires et des médecines alternatives comme l'ostéopathie, mais aussi certains vaccins, les chambres individuelles en hôpital ou la chirurgie esthétique non réparatrice par exemple. Il existe aussi des exceptions où les frais sont remboursés à 100%, c'est le cas pour les personnes atteintes d'une affection de longue durée (ALD) et les femmes enceintes (pour les soins en lien avec leur état).
Le rôle des mutuelles est donc de prendre en charge la partie restante des frais engagés par le patient. Les complémentaires santé ne proposant pas toutes les mêmes offres, il important d'en choisir une adaptée à ses besoins et de bien lire toutes les clauses du contrat. Les complémentaires santé peuvent être imposées par l'entreprise où travaille l'un des membres du foyer.
Le remboursement du ticket modérateur peut être obtenu automatiquement grâce à la télétransmission pour les mutuelles ayant un système compatible avec la CPAM ou en leur transmettant par courrier le décompte de remboursement de la sécurité sociale et pour les soins qui ne sont pas du tout pris en charge par l'assurance maladie, en envoyant directement la facture du prestataire ou du praticien.
Références et Textes de Loi : Couverture maladie et Complémentaire santé.
Nous vous proposons ici un modèle de lettre de réclamation concernant une demande de prise en charge par une mutuelle que vous adapterez à votre situation. Vous y expliquerez avec objectivité votre problème, après avoir relu votre contrat, car la majorité des litiges viennent d'une mauvaise connaissance des modalités de remboursement. Si votre courrier restait sans réponse ou si le litige n'était pas réglé, vous pouvez aussi faire appel au médiateur des mutuelles.
Courriers similaires : Exemple pour la CPAM, Demander le statut d'ayant droit, Demander un vaccin gratuit contre la grippe.
Objet : Remboursement de soins, relance amiable
Madame, Monsieur,
J'ai souscrit auprès de votre compagnie une complémentaire santé qui prévoyait notamment un remboursement de 200% des honoraires en secteur 2 pour un ophtalmologiste et un forfait de 250€ pour les montures et verres correcteurs renouvelables tous les deux ans.
Or, en consultant mon relevé de remboursement, j'ai constaté que tous les frais qui auraient dû l'être n'avaient pas été pris en charge.
Comme vous le constaterez sur la facture de mon opticien et le décompte de la sécurité sociale ci-joints, vous auriez dû prendre en charge 32,50€ au titre de la consultation et 220€ pour la partie optique. Sauf erreur de ma part, il ne m'a été remboursé par vos services qu'un montant total de 155€.
Par la présente, je vous demande donc de bien vouloir réétudier ma demande de remboursement et de procéder au paiement de la partie manquante dans les meilleurs délais.
Dans cette attente, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
Madame, Monsieur,
A la lecture de mon relevé de remboursement, j'ai constaté que vous m'avez déduit une carence pour mon hospitalisation du 24 juin dernier.
Mon contrat d'assurance santé prévoit effectivement une carence lorsque l'hospitalisation est dite de confort et quand elle est programmée, ce qui n'était pas le cas.
En effet, j'ai été admis à l'hôpital de Garches suite à un accident de la route, dont vous trouverez le rapport de police en pièce jointe.
Je vous demande donc de bien vouloir faire le nécessaire et vous prie de croire, Madame, Monsieur, à ma considération distinguée.
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