Modèle de lettre à la Commission de Conciliation et d'indemnisation des Accidents Médicaux

Objet : Demande d’indemnisation pour accident médical – LRAR

Madame, Monsieur,

J'ai été admis le [date] au centre hospitalier de [ville] afin de subir une intervention chirurgicale au niveau du genou droit pour une arthrose avancée le lendemain matin.

À mon réveil, j'ai eu la stupéfaction d’apprendre que le chirurgien, Dr [Nom, Prénom], avait opéré, par erreur, mon genou gauche. Malgré mes demandes d’explications immédiates, l’attitude du personnel soignant a été marquée par une profonde indifférence, ce qui m'a laissé dans un grand désarroi.

Au-delà de cette faute manifeste, je dois désormais faire face à de lourdes conséquences : non seulement mon genou malade n’a pas été traité, mais je souffre également des séquelles de l’intervention sur mon genou sain, aggravées par une infection nosocomiale contractée durant mon hospitalisation. Ces complications ont un impact important sur ma mobilité, ma qualité de vie quotidienne ainsi que sur ma situation professionnelle.

C’est pourquoi je sollicite aujourd'hui l’intervention de la Commission de Conciliation et d'Indemnisation des Accidents Médicaux afin d’obtenir réparation pour l'ensemble des préjudices subis. Aussi, je me suis rapproché de l'Association d'aide aux Victimes d'Accidents Médicaux afin qu'elle puisse m'accompagner dans cette démarche et m'apporter une aide à la fois juridique et psychologique.

Vous trouverez ci-joint les pièces justificatives utiles à l’examen de ma demande, ainsi que le formulaire Cerfa n°12245 dûment complété.

En vous remerciant par avance de l'attention que vous porterez à ma requête, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, à mes salutations les plus respectueuses.

Copie : AVIAM

Objet : Demande d’indemnisation pour préjudice médical – Saisine de la CCI

Madame, Monsieur,

Je me permets de vous saisir par la présente afin de solliciter l’indemnisation du préjudice que j’ai subi à la suite d’un acte médical réalisé le [date de l’intervention ou de l’acte médical] au sein de [nom et adresse de l’établissement de santé].

À l'occasion de cette intervention [ou consultation], effectuée par le Dr [nom du praticien], j’ai été victime de [préciser : erreur de diagnostic, mauvaise prise en charge, acte réalisé sans consentement éclairé, complication anormale au regard de l'état de santé initial, etc.]. Cette situation a entraîné [décrire les conséquences : séquelles physiques, douleurs persistantes, aggravation de l’état de santé, arrêt de travail, frais supplémentaires...].

Depuis cet événement, j’ai dû suivre [préciser : de nouveaux traitements, une rééducation, une hospitalisation prolongée], ce qui a considérablement impacté ma vie personnelle et professionnelle.

Conformément aux dispositions de l'Article L1142-1 du Code de la santé publique, qui prévoit une procédure amiable pour l'indemnisation des accidents médicaux, infections nosocomiales et affections iatrogènes, je souhaite engager une procédure devant votre commission.

Afin d’étayer ma demande, vous trouverez ci-joint :

• Une copie de mon dossier médical ;
• Le compte-rendu de l’intervention [ou de la consultation] ;
• Les certificats médicaux attestant des préjudices subis ;
• Le formulaire de saisine dûment complété (Cerfa n°12245).

Je reste bien entendu à votre disposition pour toute précision complémentaire ou pour participer à l'expertise médicale que vous jugerez nécessaire.

Dans l’attente de votre retour, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, à mes salutations distinguées.