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Pour contester une décision d'ordre médicale prise par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, l'assuré peut recourir à une expertise médicale indépendante.
Dans la majorité des cas, le litige concerne une prise en charge thérapeutique, la consolidation d'un état de santé, la reconnaissance d'un accident du travail, le degré d'une invalidité ou une incapacité de travail.
Après en avoir fait la demande auprès de la CPAM, le médecin du patient et le médecin-conseil de la Sécurité Sociale désigneront d'un commun accord le médecin expert qui effectuera l'expertise médicale, à défaut, c'est le directeur de l'ARS qui le désignera.
Le médecin expert convoquera ensuite le patient ou se déplacera à son domicile dans les cinq jours pour effectuer les examens nécessaires selon le protocole prévu. Le médecin traitant et celui de la CPAM peuvent être présents lors de l'auscultation (ils sont préalablement informés de la date et du lieu du rendez-vous médical). Le médecin expert adressera ensuite ses conclusions dans les 48 heures aux personnes concernées. Au total, il dispose d'un délai d'un mois à partir de sa désignation pour effectuer son rapport d'expertise.
Enfin, une fois le dossier reçu, la caisse d'assurance maladie informera l'assuré de sa décision dans les 15 jours qui suivront. En cas de désaccord persistant, il sera toujours possible de saisir la commission de recours amiable (CRA).
Références et Textes de Loi : Article L141-1 et suivants Code de la sécurité sociale, Article R141-1 et suivants Code de la sécurité sociale.
Pour demander une expertise médicale, il faut en informer par écrit la CPAM dans un délai d'un mois à compter de la notification de sa décision qui donne lieu à contestation. Pour vous aider dans vos démarches, nous mettons à votre disposition ce modèle de lettre pour demander l'avis d'un expert médical que vous adapterez à votre situation et enverrez de préférence en recommandé avec accusé de réception. N'hésitez pas à vous entretenir sur ce sujet avec votre médecin de famille.
Courriers similaires : Contester un rapport d'expertise médicale, Faire un recours auprès du tribunal judiciaire (pôle social), Demander une indemnisation pour une erreur médicale, Faire une demande d'accord préalable, Signaler la faute d'un chirurgien.
Objet : Demande d'expertise médicale
Madame, Monsieur,
Par lettre datée du [date], vous m'avez notifié de votre décision de suspendre le versement de ma pension d'invalidité à compter du [date] , et ce, faisant suite à un avis rendu par le médecin-conseil de la sécurité sociale au motif de [motif].
[ou]
Par courrier recommandé du [date], vous m'avez notifié de votre refus de prendre en charge le traitement thérapeutique voulu par mon médecin traitant au motif que mon état de santé ne le justifiait pas.
J'estime que cette décision n'est pas fondée, je sollicite donc une expertise médicale conformément à l'article R 141-1 du Code de la Sécurité sociale.
Afin de désigner un médecin expert indépendant, je vous remercie de vous rapprocher de mon médecin traitant, le Docteur NOM dont le cabinet se situe au [adresse].
Je vous remercie d'en prendre note et de faire le nécessaire dans les meilleurs délais.
Dans l'attente de vous lire, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à mes salutations distinguées.
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