Relecture le par Gaël THIRION © Lettres-Gratuites.com
Grâce à la carte vitale et aux télétransmissions, le délai de remboursement des dépenses de santé de l'assuré et de ses ayants droit est d'environ 5 jours. L'ayant droit autonome sera remboursé sur son propre compte en banque.
Pour signaler une erreur, relancer une demande de remboursement ou contester la non-prise en charge d'une consultation, d'un soin, d'un médicament ou le non-paiement des IJ par exemple, plusieurs recours sont possibles auprès de la CPAM.
Dans un premier temps, il est préférable de faire une relance amiable par courrier ou par téléphone, c'est souvent suffisant. Toutefois, si la situation perdure, il est possible de saisir la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM qui est la procédure officielle pour contester une décision d'ordre administratif. Mais si le différend concerne une décision d'ordre médicale, il faut demander une expertise médicale auprès du médecin-conseil avant de saisir le CRA. Un litige sur un remboursement ou un refus de soin peut aussi être traité par le conciliateur de l'assurance maladie.
En revanche, si vous souhaitez contester une décision en lien avec l'invalidité ou l'incapacité permanente de travail, c'est la commission médicale de recours amiable (CMRA) qui est compétente pour évaluer votre situation.
C'est seulement après avoir épuisé les recours amiables qu'il sera possible d'entamer une action auprès du pôle social du tribunal judiciaire dans les 2 mois qui suivent le refus ou l'absence de réponse (le délai peut être de 4 mois pour le CMRA).
Références et Textes de Loi : Fiche d'information sur Ameli.fr.
Ici, nous vous proposons un modèle de lettre pour faire une réclamation amiable à l'assurance maladie que vous adapterez à votre situation (nous avons choisi l'exemple classique d'un retard de remboursement). Vous y présenterez vos arguments et tous les justificatifs nécessaires au bon déroulement de votre demande. Vous pouvez aussi choisir de faire appel au médiateur de votre caisse d'assurance maladie.
Courriers similaires : Saisir le TJ pour un différend sur une invalidité, Relancer une demande de remboursement à une mutuelle, Saisir la commission de conciliation des accidents médicaux.
Objet : Remboursement de soins, relance amiable
Madame, Monsieur,
Le [date], j'ai consulté mon médecin traitant pour un important mal de dos. Après un examen clinique, il m'a ensuite prescrit des anti-inflammatoires ainsi que 10 séances de kinésithérapie.
J'ai donc effectué mes 10 séances auprès de Monsieur / Madame [Nom], kinésithérapeute à [ville] du [date] au [date] que j'ai réglées par chèque pour un montant de [montant] euros lors de la dernière séance.
Afin que j'obtienne un remboursement rapide, Monsieur / Madame [Nom] a effectué une télétransmission. Or, cela fait plus de 15 jours et je n'ai toujours pas reçu le remboursement de la quote-part qui m'aurait dû être versé par la sécurité sociale.
C'est pourquoi, je vous demande de bien vouloir faire rapidement le nécessaire. Pour cela, je joins à ce courrier une copie de mon ordonnance.
En comptant sur votre diligence, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à ma considération distinguée.
Dans cette attente, je vous prie d'agréer, Madame Monsieur, mes salutations distinguées.
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