Modèles de lettre pour demander la prise en charge de soins médicaux (CPAM, MSA)

Objet : Demande d’entente préalable pour soins dentaires

Madame, Monsieur,

Mon praticien m’a prescrit la pose prochaine d’une couronne dentaire et d'importants soins dans le cadre d’un traitement d'orthopédie dento-faciale nécessaire à la préservation de ma santé bucco-dentaire.

Conformément aux démarches prévues par l’Assurance Maladie, je vous adresse, en pièce jointe, le formulaire d’entente préalable dûment complété par mon chirurgien-dentiste, ainsi que le certificat médical correspondant. Je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir étudier ma demande dans les meilleurs délais afin de permettre la bonne organisation de ces soins.

Sauf avis contraire de votre part dans un délai de 15 jours à compter de la réception de ce courrier, l’accord de prise en charge sera réputé acquis comme le prévoient les dispositions de l’Article D.315-1 du Code de la Sécurité sociale.

Restant à votre disposition pour toute information complémentaire, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, à mes salutations distinguées.

Objet : Mise sous accord préalable (MSAP) - Soins de suite et de rééducation

Madame, Monsieur,

Je dois prochainement subir une intervention chirurgicale (arthroplastie de la hanche) dont la convalescence nécessitera, selon mon médecin, une hospitalisation complète en établissement de soins de suite et de réadaptation (SSR), afin d’assurer une récupération optimale.

Dans le cadre de la procédure de mise sous accord préalable (MSAP), je vous adresse en pièce jointe le formulaire spécifique rempli par mon médecin traitant, ainsi que le certificat médical détaillant la nécessité de cette prise en charge post-opératoire. Je vous saurais gré d'étudier cette demande dans les délais impartis afin d'éviter toute interruption de soins.

Conformément à la réglementation en vigueur, l'absence de réponse de votre part dans un délai de 15 jours à compter de la réception de ce courrier vaudra un accord implicite.

Je vous remercie par avance de l’attention que vous porterez à ce dossier et me tiens à disposition pour tout complément d'information.

Dans l'attente de vos nouvelles, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations respectueuses.

Objet : Demande d’entente préalable - Cure thermale / Soins prénataux

Madame, Monsieur,

Sur recommandation de mon médecin traitant / spécialiste, je sollicite l’accord préalable de l’Assurance Maladie pour effectuer une cure thermale / une cure prénatale adaptée à ma situation médicale.

Cette demande est motivée par [précisez la pathologie ou la condition médicale, ex. : une grossesse nécessitant un suivi thérapeutique complémentaire ou un psoriasis chronique] comme l’atteste le certificat médical joint à ce courrier. Vous trouverez également, en pièces jointes, le formulaire officiel rempli par le médecin, ainsi que, le cas échéant, ma déclaration de ressources.

Je souhaite que cette cure soit réalisée dans un établissement agréé et conventionné. À ce titre, je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir me faire parvenir la liste des établissements susceptibles de proposer ces soins remboursés.

Je vous rappelle que, conformément aux dispositions prévues, l’absence de réponse dans un délai de 15 jours à compter de la réception du dossier sera un accord tacite.

En vous remerciant par avance de l’attention portée à cette demande, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations les plus respectueuses.