Exemple pour un accord préalable pour des soins dentaires ou d'orthodontie
Si les couronnes dentaires ne sont pas soumises à une demande d'accord préalable, les traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF), quant à eux, doivent impérativement faire l’objet d’une entente préalable avec l’Assurance Maladie. Cela concerne notamment les appareils dentaires pour les enfants et les adolescents, mais aussi certains traitements pour les adultes, lorsqu’ils répondent à des critères médicaux précis. Sans cet accord, aucun remboursement ne pourra être effectué, même en cas de prescription médicale. Ci-dessous un modèle de lettre pour demander un accord préalable pour des soins d'orthodontie.
➤ Nous vous recommandons aussi notre modèle de lettre pour faire un recours amiable auprès de la CRA de la CPAM
Objet : Demande d’entente préalable pour soins dentaires
Madame, Monsieur,
Mon praticien m’a prescrit la pose prochaine d’une couronne dentaire et d'importants soins dans le cadre d’un traitement d'orthopédie dento-faciale nécessaire à la préservation de ma santé bucco-dentaire.
Conformément aux démarches prévues par l’Assurance Maladie, je vous adresse, en pièce jointe, le formulaire d’entente préalable dûment complété par mon chirurgien-dentiste, ainsi que le certificat médical correspondant. Je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir étudier ma demande dans les meilleurs délais afin de permettre la bonne organisation de ces soins.
Sauf avis contraire de votre part dans un délai de 15 jours à compter de la réception de ce courrier, l’accord de prise en charge sera réputé acquis comme le prévoient les dispositions de l’Article D.315-1 du Code de la Sécurité sociale.
Restant à votre disposition pour toute information complémentaire, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, à mes salutations distinguées.
Exemple pour un accord pour des soins de kiné ou de SSR (procédure MSAP)
Certains programmes de masso-kinésithérapie ou qui ont été prescrits pour un nombre de séances qui dépassent les usages habituels demandent également un accord de la CPAM ou de la MSA. Aussi, les séances de masso-kinésithérapie en SSR (soins de suite et de réadaptation) qui ne nécessitent pas habituellement ce type d'hospitalisation demandent, elles, une mise sous accord préalable (MSAP), c'est un autre type de procédure (le détail ici). Ci-dessous un modèle de lettre pour demander un accord préalable pour des soins de kinésithérapie.
➤ Nous avons aussi un exemple de lettre pour contester la décision du médecin-conseil de l'assurance maladie (CPAM ou MSA)
Objet : Mise sous accord préalable (MSAP) - Soins de suite et de rééducation
Madame, Monsieur,
Je dois prochainement subir une intervention chirurgicale (arthroplastie de la hanche) dont la convalescence nécessitera, selon mon médecin, une hospitalisation complète en établissement de soins de suite et de réadaptation (SSR), afin d’assurer une récupération optimale.
Dans le cadre de la procédure de mise sous accord préalable (MSAP), je vous adresse en pièce jointe le formulaire spécifique rempli par mon médecin traitant, ainsi que le certificat médical détaillant la nécessité de cette prise en charge post-opératoire. Je vous saurais gré d'étudier cette demande dans les délais impartis afin d'éviter toute interruption de soins.
Conformément à la réglementation en vigueur, l'absence de réponse de votre part dans un délai de 15 jours à compter de la réception de ce courrier vaudra un accord implicite.
Je vous remercie par avance de l’attention que vous porterez à ce dossier et me tiens à disposition pour tout complément d'information.
Dans l'attente de vos nouvelles, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations respectueuses.
Exemple pour un accord pour une cure thermale ou des soins prénataux
La grossesse n'étant pas toujours un long fleuve tranquille, de nombreuses futures mamans rencontrent des complications et leurs gynécologues peuvent alors leur prescrire une cure thermale prénatale adaptée à leur pathologie. Généralement de courte durée, ces soins auront lieu entre le 3e et le 8e mois de la grossesse, mais demande là aussi une entente préalable. C'est aussi le cas pour les cures thermales de 18 jours prescrites pour une affection reconnue telle que des maladies dermatologiques, digestives, respiratoires, circulatoires et qui seront effectuées au sein d'un établissement thermal agréé et conventionné par les services de santé (Plus d'infos). Ci-dessous un modèle de lettre pour demander un accord préalable pour une cure thermale
➤ Nous vous recommandons aussi notre modèle de lettre pour demander à passer un examen de prévention en santé (EPS)
Objet : Demande d’entente préalable - Cure thermale / Soins prénataux
Madame, Monsieur,
Sur recommandation de mon médecin traitant / spécialiste, je sollicite l’accord préalable de l’Assurance Maladie pour effectuer une cure thermale / une cure prénatale adaptée à ma situation médicale.
Cette demande est motivée par [précisez la pathologie ou la condition médicale, ex. : une grossesse nécessitant un suivi thérapeutique complémentaire ou un psoriasis chronique] comme l’atteste le certificat médical joint à ce courrier. Vous trouverez également, en pièces jointes, le formulaire officiel rempli par le médecin, ainsi que, le cas échéant, ma déclaration de ressources.
Je souhaite que cette cure soit réalisée dans un établissement agréé et conventionné. À ce titre, je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir me faire parvenir la liste des établissements susceptibles de proposer ces soins remboursés.
Je vous rappelle que, conformément aux dispositions prévues, l’absence de réponse dans un délai de 15 jours à compter de la réception du dossier sera un accord tacite.
En vous remerciant par avance de l’attention portée à cette demande, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations les plus respectueuses.
Comment faire une demande d'accord préalable à l'assurance maladie ?
Pour que le patient puisse effectuer sa demande d'accord préalable à la CPAM, le praticien lui transmet un formulaire qu'il a prérempli en fonction des soins à faire ou des équipements nécessaires (parfois c'est le praticien qui télétransmet la demande). Sauf urgence, il faut ensuite le transmettre au service médical de sa caisse de sécurité sociale qui disposera alors d'un délai de 15 jours pour répondre. A défaut, son accord sera reconnu comme implicite. Voici quelques conseils pour bien structurer votre courrier :
- Indiquez clairement le type de soins ou de traitement pour lesquels vous sollicitez l’accord préalable (ex : cure thermale, appareillage orthopédique, traitement ODF, hospitalisation en SSR...).
- Joignez systématiquement les documents justificatifs comme le formulaire d’entente préalable rempli par le médecin prescripteur, le certificat médical, éventuellement une ordonnance, ainsi que tout document requis par la CPAM (selon le type de soin).
- Insistez sur le fait qu’à défaut de réponse dans les 15 jours suivant la réception, l’accord est considéré comme acquis (Article D.315-1 du Code de la Sécurité sociale).
Le conseil de l'expert : en cas de doute sur vos droits ou sur la procédure à suivre, n’hésitez pas à consulter votre médecin ou à contacter directement votre caisse d’assurance maladie.