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Certains actes médicaux ou traitements thérapeutiques nécessitent obligatoirement l'accord préalable de l'assurance maladie afin d'avoir une prise en charge totale ou partielle de leurs coûts.
Les demandes d'ententes les plus fréquentes concernent les traitements d'orthopédie dento-faciale comme les couronnes dentaires ou les appareillages et les demandes de transports longues distances (supérieurs à 150 km).
Certains programmes de masso-kinésithérapie ou lorsqu'il a été prescrit un nombre de séances qui dépassent les usages habituels demandent également un accord. Attention, les séances de masso-kinésithérapie en SSR (soins de suite et de réadaptation) qui ne nécessitent pas habituellement ce type d'hospitalisation demandent, elles, une mise sous accord préalable (MSAP), c'est un autre type de procédure (le détail ici).
La grossesse n'étant pas toujours un long fleuve tranquille, de nombreuses futures mamans rencontrent des complications et leurs gynécologues peuvent alors leur prescrire une cure thermale prénatale adaptée à leur pathologie. Généralement de courte durée, ces soins auront lieu entre le 3e et le 8e mois de la grossesse, mais demande là aussi une entente préalable.
C'est aussi le cas pour les cures thermales de 18 jours prescrites pour une affection reconnue telle que des maladies dermatologiques, digestives, respiratoires, circulatoires et qui seront effectuées au sein d'un établissement thermal agréé et conventionné par les services de santé (Plus d'infos).
Enfin, cette procédure est obligatoire pour certains appareillages médicaux complexes ou les traitements et médicaments pour des maladies rares ou encore pour certaines analyses à réaliser dans des laboratoires spécifiques.
Références et Textes de Loi : Fiche d'information, Article L162-1 du Code de la sécurité sociale.
Pour que le patient puisse effectuer sa demande d'accord préalable à la CPAM, le praticien lui transmet un formulaire qu'il a prérempli en fonction des soins à faire ou des équipements nécessaires. Sauf urgence, il faut ensuite le transmettre au service médical de sa caisse de sécurité sociale qui disposera alors d'un délai de 15 jours pour répondre. A défaut, son accord sera reconnu implicite.
Pour vous aider dans vos démarches, nous avons créé ces modèles de lettre pour accompagner votre demande d'entente préalable que vous adapterez à votre situation. Vous n'oublierez pas d'y joindre tous les formulaires et justificatifs utiles.
Courriers similaires : Demander à passer un examen de prévention en santé (EPS), Contester un rapport d'expertise médicale, Demander la prise en charge du vaccin contre la grippe.
Objet : Demande d'entente préalable
Madame, Monsieur,
Je dois prochainement me faire poser une couronne dentaire. A cet effet, je vous joins le formulaire d'entente préalable ainsi que le certificat médical de mon dentiste.
Je vous rappelle que sans réponse de votre part dans les 15 jours, votre accord sera considéré comme acquis, conformément aux dispositions des Article D315-1 et suivants du Code de la sécurité sociale.
Dans l'attente de vous lire, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, à mes salutations distinguées.
Madame, Monsieur,
Vous trouverez ci-joint le formulaire de demande de cure de pré-maternité dûment rempli ainsi que l'imprimé de déclaration de mes ressources.
Comme l'atteste le certificat médical de mon obstétricien également joint à ce courrier, cette demande est justifiée par mon état de grossesse.
Je vous rappelle que sans réponse de votre part dans les 15 jours, votre accord sera considéré comme acquis, conformément aux dispositions des Article D315-1 et suivants du Code de la sécurité sociale.
En vous remerciant par avance, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations les plus respectueuses.
Madame, Monsieur,
Le [date], je dois subir une intervention chirurgicale qui vise à me faire poser une prothèse de hanche (Arthroplastie par PTH).
Mon médecin estime que mon état de santé fragile requiert ensuite une hospitalisation complète dans un établissement de soins de suite et de rééducation.
A cet effet, je vous joins le formulaire de mise sous accord préalable ainsi que le certificat médical de mon médecin.
Je vous remercie de bien vouloir faire le nécessaire dans les meilleurs délais.
Dans l'attente de vos nouvelles, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations respectueuses.
Madame, Monsieur,
Je suis atteint depuis de nombreuses années de psoriasis, mon médecin traitant [titre, nom, prénom] me recommande de suivre une cure thermale spécialisée pendant 18 jours.
Je vous remercie de me fournir une liste des établissements de santé agréés par la caisse primaire d'assurance maladie qui dispensent ce type de soins remboursés.
Vous trouverez ci-joint la lettre de mon médecin traitant.
Dans l'attente de vous lire, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l'assurance de salutations distinguées.
