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Le contrôle médical de l'assurance maladie
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie possède un service du contrôle médical qui s'est vu confier plusieurs missions.
Ainsi, les praticiens-conseils de ce service apportent leur expertise dans le domaine de la réglementation médicale, du bon usage des soins et réalisent des études sur la santé.
Mais les usagers les connaissent surtout pour leurs rôles de contrôleur. En effet, ils peuvent être amenés à vérifier la bonne application des lois et des pratiques médicales aussi bien dans leurs locaux qu'au domicile des usagers. Dans ce dernier cas, le médecin-conseil signifiera sa venue à l'intéressé.
La majorité des contrôles concerne les arrêts de travail, ils sont diligentés à l'initiative de la sécurité sociale ou sur demande de l'employeur afin de lutter contre les arrêts de complaisance. Lors du contrôle, le médecin-conseil s'assurera que la personne est bien présente à son domicile pendant les heures d'interdiction de sortie et que son arrêt de travail est bien justifié au regarde de son état de santé. Dans le cas contraire, il peut ordonner une reprise du travail et l'arrêt du versement des indemnités journalières.
Un assuré peut aussi être convoqué périodiquement pour vérifier la consolidation de son état de santé, évaluer son incapacité à travailler ou pour se soumettre à une expertise médicale par exemple. Dans tous les cas, ces contrôles sont obligatoires et une absence injustifiée pourra être sanctionnée.
Références et Textes de Loi : Fiche d'information.
Comment justifier une absence à un contrôle de la CPAM ?
Si pour une raison importante, vous ne pouvez pas vous présenter à une convocation du médecin-conseil de l'assurance maladie ou si vous avez oublié de vous y rendre, il faut prendre les devants et informer la CPAM le plus rapidement possible pour expliquer sa bonne foi. C'est pourquoi nous vous proposons un modèle de lettre pour informer de votre absence au contrôle médical et un autre pour justifier sa non-présentation. Vous les adapterez avec vos informations et l'enverrez de préférence en recommandé avec AR, sans oublier d'y joindre un justificatif le cas échéant.
Courriers similaires : Contester l'avis de l'expert médical, Ecrire à la commission de recours amiable, Réclamation à l'assurance maladie.
Ces courriers peuvent vous être utiles :
Exemple de courrier pour justifier une absence après la convocation de la sécu
Objet : Convocation pour un contrôle le [date]
Informer la CPAM de son indisponibilité pour un contrôle médical
Madame, Monsieur,
Par lettre recommandée en date du [date], vous m'avez notifié de ma convocation à un examen médical le [date et heure] au centre d'examen de [ville].
Cependant, je vous informe par la présente que je ne pourrais être présent à ce rendez-vous. En effet, j'ai une consultation prévue de longue date avec le Docteur [Nom, Prénom] qui ne peut être repoussée.
Etant très difficile d'obtenir un rendez-vous auprès de ce spécialiste, je vous remercie de bien vouloir me fixer une autre date et vous remercie par avance d'accéder à ma demande.
Dans cette attente, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à mes salutations distinguées.
Justifier de son absence à une convocation du médecin-conseil
Madame, Monsieur,
En arrêt maladie depuis le [date], j'ai reçu une notification de la CPAM m'informant de la venue du médecin-conseil le [date et heure] à mon domicile.
Toutefois, le médecin-conseil ne s'étant pas présenté à l'heure indiqué dans la convocation, j'ai dû m'absenter de mon domicile afin d'aller chercher mes enfants à l'école.
Or à mon retour, j'ai constaté un avis de passage dans ma boite aux lettres m'informant des sanctions que j'encoure pour ma non-présentation au contrôle médical. Dans les jours qui ont suivis, j'ai reçu une lettre m'indiquant la suspension provisoire du versement de mes indemnités journalières dans l'attente d'un nouveau contrôle.
Par la présente, je tenais à vous signaler que le passage du médecin-conseil a eu lieu plus de 2h après le rendez-vous indiquée sur le courrier et pendant le créneau horaires où les sorties sont autorisées.
C'est pourquoi, je vous demande de bien vouloir annuler cette décision et de rétablir le versement des IJ auxquelles j'ai droit. Aussi, je reste à la disposition du médecin-conseil pour qu'il puisse effectuer tous les examens qu'il juge nécessaires.
Dans cette attente, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.
Nous vous recommandons aussi ces exemples gratuits :
- Exemple de lettre pour demander une expertise médicale
- Lettre d'excuse pour le retard d'un enfant à l'école
- Demander une indemnisation après une erreur médicale
- Lettre pour signaler son absence au Pôle-Emploi
- Contester une expertise médicale (contre-expertise)
- Demander un examen de prévention en santé
- Exemple de CV Comptable
Passionné d'Internet et après une expérience dans les ressources humaines, Gaël THIRION a créé en 2006 le site Lettres-Gratuites.com. Il propose en collaboration avec des écrivains publics et différents professionnels des modèles de lettres, des CV, des discours types et des documents prêts à l'emploi, mais aussi des conseils de rédaction et des informations pratiques.
