Modèle de lettre pour signaler l'accident de travail non déclaré par l'employeur

Relecture le par Gaël THIRION © Lettres-Gratuites.com

Lorsqu'un salarié est victime d'un accident qui survient par le fait de son travail, par celui d'une autre personne travaillant dans la société ou lors du trajet habituel entre son domicile et son lieu de travail (y compris pendant la pause déjeuner), il doit en informer son employeur par tous les moyens dans les 24 heures, sauf en cas de force majeure ou de motifs légitimes (comme une hospitalisation d'urgence). L'accident du travail est reconnu s'il est soudain, qu'il provoque des lésions physiques ou morales et se produit pendant l'exécution du contrat de travail. Il se distingue de la maladie professionnelle qui est la conséquence directe de l'exposition d'un travailleur à un risque existant lorsqu'il exerce ou a exercé son activité professionnelle (Articles L441-1 et suivants du Code de la Sécurité sociale).

La victime d'un accident du travail ou de trajet doit rapidement faire constater son état par un médecin qui établira un certificat médical sur lequel figurera les blessures, les symptômes et les éventuelles séquelles en lien avec l'accident. L'employeur, dès qu'il en a connaissance, devra déclarer l'accident du travail dans les 48 heures à l'assurance maladie et accompagner sa déclaration d'une attestation de salaire s'il a donné lieu à un arrêt de travail. Cependant, il arrive que certains employeurs omettent, volontairement ou non, de déclarer ces accidents. C'est dans ce contexte que nous vous proposons ici, des conseils pratiques et des modèles de lettre pour signaler un accident du travail ou de trajet non déclaré par l'employeur. Nos exemples sont disponibles en téléchargement gratuit au format Word ou PDF.

Exemple pour déclarer un accident de travail non reconnu par l'employeur

Ce modèle de lettre est destiné aux salariés victimes d’un accident du travail que leur employeur a refusé de déclarer auprès de la CPAM ou de la MSA. Il peut s’agir d’un accident survenu dans l’entreprise, sur un chantier ou dans les locaux administratifs. Notre exemple vise à expliquer les faits et en fournissant les justificatifs nécessaires (date et circonstances de l’accident, conséquences sur la santé, absence de déclaration de l’employeur, etc). Ce courrier vous aidera à faire valoir vos droits à la reconnaissance d’un accident professionnel.

➤ Vous pouvez aussi vous inspirer de notre exemple pour informer l'inspection du travail du non-respect de la législation par l'entreprise

Nom et Prénom Adresse postale Code Postal - Ville Téléphone - Email
Nom du destinataire Adresse complète Code Postal - Ville Fait à Ville, le 1 mai 2025

Objet : Déclaration d’un accident du travail non reconnu par mon employeur - LRAR

Madame, Monsieur,

Je me permets de vous écrire afin de vous signaler un accident dont j’ai été victime dans le cadre de mon activité professionnelle et qui n’a malheureusement pas été déclaré par mon employeur.

Le [date], alors que j’exerçais mes fonctions en tant que [poste occupé] au sein de l’entreprise [nom de l'entreprise], j’ai été victime d’un accident sur mon lieu de travail. [Décrivez ici précisément les circonstances de l’accident, par exemple : En fin de journée, en déplaçant un carton dans l’atelier, j’ai glissé sur un sol humide, ce qui a entraîné une chute et une entorse à la cheville droite, diagnostiquée le jour même par mon médecin traitant.]

Informé de cet incident dès le jour même, mon employeur n’a cependant pas procédé à la déclaration obligatoire auprès de vos services, et ce malgré mes rappels. À ce jour, je n’ai reçu ni feuille d’accident ni prise en charge spécifique au titre des accidents du travail, ce qui compromet sérieusement le suivi de mes soins et la reconnaissance de mes droits.

Je sollicite donc par la présente la reconnaissance de cet accident en tant qu’accident du travail, conformément aux dispositions prévues par le Code de la Sécurité sociale. Vous trouverez ci-joints les documents attestant de ma situation :

  • Le certificat médical initial établi le [date] par mon médecin ;
  • Une copie de l’arrêt de travail prescrit ;
  • Des témoignages de collègues présents au moment des faits.

Je reste naturellement à votre disposition pour tout complément d'information qui pourrait faciliter l’étude de mon dossier.

Dans l’attente de votre retour, je vous remercie par avance de l’attention que vous porterez à ma demande et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, à mes salutations distinguées.

Exemple pour dénoncer un accident de trajet non déclaré par le patron

Ce modèle de lettre a été imaginé pour les personnes victimes d’un accident de trajet entre leur domicile et leur lieu de travail dont l’employeur n’a pas procédé à la déclaration auprès de l'assurance maladie. Notre exemple permet d’exposer les faits de manière circonstanciée et structurée, tout en joignant les pièces justificatives nécessaires (certificat médical, témoignages, arrêt de travail…) dans le but de demander la reconnaissance du caractère professionnel de l’accident.

➤ Nous vous recommandons aussi notre modèle de lettre pour demander la revalorisation des IJ d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle

Nom et Prénom Adresse postale Code Postal - Ville Téléphone - Email
Nom du destinataire Adresse complète Code Postal - Ville Fait à Ville, le 1 mai 2025

Objet : Déclaration d’un accident de trajet non reconnu par mon employeur

Madame, Monsieur,

Je vous adresse la présente afin de vous signaler un accident dont j’ai été victime sur le trajet entre mon domicile et mon lieu de travail et qui n’a pas été déclaré par mon employeur malgré mes démarches.

Le [date], aux alentours de [heure], j’ai été victime d’un accident de trajet à hauteur de [lieu précis]. Alors que je me rendais à mon travail (ou en rentrais), j’ai [décrivez brièvement les circonstances : chuté de mon vélo après avoir glissé sur une plaque de verglas / été heurté par un véhicule / fait une chute sur un trottoir, etc]. Cet accident a entraîné [précisez les conséquences : entorse, contusion, fracture, etc.] comme en témoigne le certificat médical établi le jour même par mon médecin traitant.

Informé de la situation dès le jour de l’accident, mon employeur a refusé d’effectuer la déclaration requise, sans justification valable. À ce jour, je n’ai reçu aucun document me permettant de faire valoir mes droits, notamment la feuille d’accident ou l’attestation de salaire nécessaires à la reconnaissance du caractère professionnel de cet événement.

Afin que cet accident soit examiné dans le cadre de la législation relative aux accidents de trajet, je vous saurais gré de bien vouloir prendre en compte ma demande. Vous trouverez ci-joints les éléments attestant de ma bonne foi et des faits évoqués.

Je reste naturellement disponible pour tout complément d’information et vous remercie par avance de l’attention portée à ma situation.

Dans l’attente de votre réponse, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, à mes salutations distinguées.

Comment signaler un accident du travail non déclaré ?

Normalement, c'est à l'entreprise d'effectuer les démarches nécessaires, mais un salarié qui constate que son accident du travail ou de trajet n'a pas été déclaré par son employeur peut en informer la CPAM ou la MSA dans les 2 ans qui suivent par tout moyen conférant une date certaine à sa réception (Article R441-2 du Code de la Sécurité sociale). Lorsque l'assurance maladie recevra la déclaration de l'accident de travail, elle en informera la victime par courrier. Elle statuera ensuite dans les 30 jours sur le caractère professionnel de l'accident (90 jours en cas d'examen approfondi ou de réserves motivées de l'employeur) et notifiera sa décision par LRAR aux parties concernées et des éventuels recours possibles.

La reconnaissance de l'accident du travail est importante, car elle permet de bénéficier de la gratuité totale de tous les soins associés comme les médicaments, les consultations ou la kinésithérapie par exemple, et ce, même en cas de rechute ultérieure après la consolidation des blessures. Voici quelques conseils pour votre démarche :

  • Indiquez clairement les circonstances de l'accident. Précisez la date, l'heure, le lieu et les circonstances exactes de l'accident. Mentionnez également s'il s'agit d'un accident de travail ou de trajet.
  • Détaillez les conséquences de l'accident en décrivant les blessures ou les lésions subies, les soins médicaux reçus et la durée de l'arrêt de travail prescrit, le cas échéant.
  • Indiquez que vous avez informé votre employeur de l'accident, mais que celui-ci n'a pas effectué la déclaration obligatoire auprès de la CPAM ou de la MSA.
  • Envoyez votre courrier en recommandé, sans oublier d'y joindre tous les documents utiles (certificat médical, attestation des témoins de l'accident, etc).

Le conseil de l'expert : en cas de non-déclaration d'un accident du travail, l'employeur s'expose à une amende de 750 € pouvant être portée à 1 500 € en cas de récidive. De plus, il peut être tenu de rembourser à la CPAM les prestations versées au salarié.

Vous avez trouvé cette page utile ? Partagez !