Exemple de courrier pour écrire ses dernières volontés sur papier libre
Ci-dessous, nous vous proposons un modèle de lettre destiné à exprimer vos directives anticipées de fin de vie. Rédigé sur papier libre, ce document permet de préciser vos volontés concernant les soins que vous acceptez ou refusez en cas de perte de capacité à exprimer votre consentement, ainsi que la désignation de votre personne de confiance. Vous pouvez aussi ajouter des directives concernant vos dernières volontés en matière d'obsèques et de cérémonie funéraires.
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Directives anticipées
Je soussigné(e), [Prénom et Nom], né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance], demeurant au [adresse complète], rédige par la présente mes directives anticipées concernant ma fin de vie, conformément aux dispositions des articles L1111-11 et suivants du Code de la santé publique.
Conscient(e) de la possibilité que, dans certaines circonstances médicales graves et irréversibles, je puisse être dans l'incapacité d'exprimer ma volonté, je souhaite faire connaître clairement mes décisions quant aux traitements qui pourraient m'être proposés.
1. Refus d'acharnement thérapeutique
Je refuse tout acharnement thérapeutique. Je ne souhaite pas que soient mis en œuvre ou poursuivis des traitements qui auraient pour unique effet de maintenir artificiellement ma vie dans un état de souffrance ou d'inconscience prolongée, sans perspective réelle d'amélioration.
2. Acceptation des soins palliatifs
Je demande à bénéficier, si mon état le justifie, d'un accompagnement en soins palliatifs visant à soulager ma douleur et à préserver la dignité de mes derniers instants.
3. Refus spécifique de certains actes médicaux
Je refuse expressément toute réanimation cardiorespiratoire en cas d'arrêt cardiaque, toute assistance respiratoire artificielle prolongée et toute alimentation ou hydratation artificielle si elle n'a pour but que de prolonger artificiellement ma survie.
4. Demande de sédation profonde continue
Dans le cas où je serais atteint(e) d'une affection grave et incurable, entraînant des souffrances réfractaires aux traitements, ou si ma survie devait être maintenue artificiellement en phase terminale, je souhaite bénéficier d'une sédation profonde et continue jusqu'à mon décès.
5. Désignation de ma personne de confiance
Je désigne comme personne de confiance : [Prénom et Nom de la personne de confiance] demeurant [Adresse complète] que vous pouvez contacter au [Téléphone et adresse e-mail]. Cette personne pourra être consultée par l'équipe médicale pour témoigner de mes volontés.
6. Souhaits concernant mes obsèques
Je souhaite que mes proches respectent mes dernières volontés concernant mes obsèques. [Je souhaite être inhumé(e) / crématisé(e)] selon les dispositions que j'ai précisées auprès de ma famille ou dans tout autre document laissé à cet effet. Je souhaite que la cérémonie soit [civile / religieuse ] selon mes convictions personnelles.
Je demande à ce que mes directives soient respectées par l'ensemble du corps médical et prises en considération dans toute décision me concernant. Je suis pleinement conscient(e) que je peux, à tout moment, modifier ou révoquer ces directives.
Fait à [lieu], le [date]
[Signature manuscrite]
Exemple de directives anticipées simples (refus d'acharnement thérapeutique)
Nous vous proposons ici un modèle de courrier simplifié de directives anticipées pour exprimer votre refus de l'acharnement thérapeutique et de réanimation en cas de perte de conscience ou d'incapacité d'exprimer votre volonté. Cet exemple est particulièrement adapté si vous souhaitez formaliser votre décision de manière simple et personnelle, sans entrer dans un formalisme excessif.
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Directives anticipées
Je soussigné(e), [Titre, Nom, Prénom], né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance], et demeurant [adresse complète], rédige aujourd'hui mes directives anticipées afin d'exprimer mes volontés concernant ma fin de vie dans l'éventualité où je ne serais plus en mesure de les communiquer.
Conscient(e) des enjeux médicaux et personnels liés à cette situation, je déclare expressément refuser tout acharnement thérapeutique. Je ne souhaite pas bénéficier d'une réanimation, d'une assistance respiratoire, ni d'une alimentation ou d'une hydratation artificielle si ces interventions n'ont pour but que de prolonger artificiellement ma vie sans espoir raisonnable d'amélioration de mon état de santé.
J'ai désigné comme personne de confiance : [Titre, Nom et Prénom] demeurant [adresse complète] qui sera chargée de veiller au respect de mes volontés et pourra être consultée par les équipes médicales si nécessaire.
Par la présente, j'exprime mon consentement libre et éclairé quant aux décisions médicales qui pourraient être prises à mon égard.
Fait à [ville], le [date]
[Signature manuscrite]
Exemple de directives anticipées complètes avec le formulaire officiel
Vous pouvez aussi télécharger le dossier complet de 11 pages au format PDF mis en ligne par La Direction de l'information légale et administrative (DILA) qui permet d'élaborer, modifier ou annuler ses directives anticipées (disponible ici) dont vous voyez ci-dessous un aperçu de la première page. Simple à compléter, il garantit que vos choix soient respectés par l’équipe soignante, tout en s’inscrivant dans le cadre légal actuel.
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Comment rédiger ses directives anticipées de fin de vie ?
Pour être valables, les directives anticipées doivent prendre la forme d'un document écrit, qui peut être manuscrit ou dactylographié sur ordinateur puis imprimé. Il est indispensable qu'il soit daté et signé par son auteur. Il peut se faire sur papier libre ou grâce à un formulaire prêt à remplir. Si la personne n'est pas dans la capacité de l'écrire de sa main, elle peut faire appel à deux témoins, dont la personne de confiance pour l'écrire à sa place et qui attesteront officiellement de son consentement libre et éclairé. Voici quelques conseils utiles pour votre démarche :
- Utilisez des termes explicites pour indiquer votre souhait de ne pas recevoir de traitements prolongés ou déraisonnables visant uniquement à maintenir artificiellement la vie, sans espoir d'amélioration significative de votre état.
- Mentionnez distinctement les actes médicaux que vous acceptez (par exemple : soins palliatifs, traitement de la douleur) et ceux que vous refusez (réanimation, assistance respiratoire artificielle, alimentation artificielle, etc.).
- Si vous souhaitez bénéficier d'une sédation profonde et continue jusqu’au décès en cas de souffrance réfractaire ou d'agonie prolongée, mentionnez-le expressément conformément aux dispositions de la loi Claeys-Leonetti.
- Même si ce n'est pas obligatoire, il est fortement recommandé d’indiquer dans votre lettre le nom et les coordonnées de votre personne de confiance, qui pourra être consultée par l'équipe médicale en cas de besoin.
- Pour garantir la validité de votre document, n’oubliez pas de le dater et de le signer de votre main, même si vous avez fait appel à des témoins pour la rédaction.
Lorsque le malade ne peut plus s'exprimer, les professionnels de santé vérifieront l'existence de directives anticipées. Il est donc fortement recommandé de faire connaître l'existence et le lieu de conservation de ce document à ses proches, à son médecin traitant et de l'enregistrer si possible dans son dossier médical personnel ou dans Mon Espace Santé et de conserver plusieurs exemplaires à différents endroits. Les directives anticipées n'ont pas de limite de validité, mais il est préférable de les relire et, si nécessaire, de les actualiser tous les trois à cinq ans pour qu'elles reflètent toujours les volontés du patient. En cas de multiples versions, seule la plus récente sera considérée.
Le conseil de l'expert : une personne majeure sous tutelle peut également rédiger ses directives anticipées seule, sauf décision contraire du juge figurant dans la mesure de protection.