Modèles de lettre pour déclarer son médecin traitant à l'assurance maladie

Relecture le 01 juillet 2025 par Gaël THIRION © Lettres-Gratuites.com

L'application du parcours de soins coordonnés a permis de mettre en place un médecin traitant de référence qui centralise le dossier médical de la personne afin d'avoir un suivi médical coordonné et une prévention personnalisée, mais surtout des dépenses de santé mieux maitrisées (Article L162-5-3 du Code de la Sécurité sociale). Ainsi, c'est le médecin traitant qui oriente son patient vers un praticien spécialiste s'il le juge nécessaire et non le patient qui décide de le consulter directement. Toutefois, ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés les ophtalmologues, les psychiatres, les stomatologues, les gynécologues, mais aussi les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes.

Chaque patient doit alors communiquer à sa caisse d'assurance maladie le médecin qu'il a choisi. A défaut, ses soins seront moins bien remboursés, sauf s'ils concernent un enfant de moins de 16 ans. L'assuré choisit librement son praticien qui peut être un médecin généraliste ou spécialiste, exerçant en libéral ou dans un hôpital, proche de son domicile ou non et il peut en changer à tout moment s'il le souhaite et sans devoir se justifier. Parfois c'est même nécessaire de déclarer un nouveau médecin traitant, c'est le cas après un déménagement ou s'il cesse son activité professionnelle par exemple. Dans cet article, nous vous proposons des conseils pratiques et des modèles de lettre pour déclarer votre médecin traitant à l'assurance maladie. Nos exemples sont à télécharger gratuitement au format Word ou PDF.

Exemples de lettre pour informer du nom de son médecin au format Word ou PDF

1 - Déclarer le nom de son médecin traitant à la CPAM

Ce modèle de lettre a été conçu pour faciliter la déclaration ou le changement de médecin traitant auprès de votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). Il peut être utilisé dans le cadre d’une première déclaration ou d’une mise à jour suite à un déménagement, un changement de situation ou la cessation d’activité de votre ancien praticien. Notre exemple accompagne le formulaire Cerfa n°12485 nécessaire à l'enregistrement officiel de votre médecin de référence.

Nous avons aussi un exemple de lettre pour affilier un enfant à l'assurance maladie en tant qu'ayant droit

Nom et Prénom Adresse postale Code Postal - Ville Téléphone - Email

Nom du destinataire Adresse complète Code Postal - Ville Fait à Ville, le 18 juillet 2025

Objet : Déclaration de médecin traitant

Madame, Monsieur,

Je vous informe, par la présente, de mon souhait de déclarer le Docteur [Nom du médecin], exerçant au [adresse complète], à [ville], comme mon médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

[ou] A la suite d'un changement de situation, je souhaite modifier ma déclaration de médecin traitant. Désormais, c’est le Docteur [Nom du médecin], dont le cabinet se situe au [adresse complète], à [ville], qui assurera le suivi de mes soins en tant que praticien référent.

Vous trouverez ci-joint le formulaire Cerfa n°12485 complété et signé par les deux parties, conformément aux démarches requises par l'Assurance Maladie.

Je vous remercie de bien vouloir enregistrer cette déclaration dans les plus brefs délais.

Dans l’attente de votre confirmation, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, à mes salutations respectueuses.

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2 - Déclarer le nom de son médecin traitant à la MSA

Cet autre modèle de lettre s’adresse aux assurés relevant de la Mutualité Sociale Agricole (MSA) qui souhaitent déclarer leur médecin traitant ou actualiser une précédente déclaration. Cette démarche permet à l'assuré de bénéficier du remboursement optimal de ses consultations médicales dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Le courrier est à transmettre à votre caisse MSA accompagné du formulaire officiel dûment complété.

Nous vous recommandons aussi notre exemple de lettre pour demander une carte Vitale à l'assurance maladie

Nom et Prénom Adresse postale Code Postal - Ville Téléphone - Email

Nom du destinataire Adresse complète Code Postal - Ville Fait à Ville, le 18 juillet 2025

Objet : Déclaration du choix de mon médecin traitant de référence

Madame, Monsieur,

Je vous adresse ce courrier afin de vous informer de la désignation de mon médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés. A cette fin, je vous remercie de bien vouloir enregistrer les informations suivantes dans mon dossier :

Nom et prénom du médecin traitant : Docteur [Nom du médecin]
Adresse du cabinet médical : [Adresse complète]
Numéro de téléphone : [Numéro de téléphone du médecin]

Conformément à la procédure, je joins à ce courrier le formulaire de déclaration de médecin traitant dûment rempli et signé.

Je vous remercie par avance de bien vouloir prendre en compte cette déclaration et de m’informer, le cas échéant, de la bonne prise en charge de ma demande.

Dans l’attente de votre retour, je vous prie d’agrée, Madame, Monsieur, à l'expression de mes sentiments les meilleurs.

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Comment déclarer un médecin traitant à la Sécurité Sociale ?

Pour déclarer un médecin traitant, il y a deux possibilités : soit le patricien l'effectue directement par internet depuis son cabinet ou alors le patient le déclare par courrier ou internet auprès de sa caisse d'assurance maladie. C'est pourquoi nous vous suggérons ici des modèles de lettre pour informer la CPAM ou la MSA du choix de votre médecin traitant. Vous accompagnerez votre courrier du formulaire Cerfa 12485 officiel.

Note : pour des raisons personnelles ou professionnelles et sous certaines conditions, un médecin peut refuser d'être le médecin traitant d'une personne, ou choisir de ne le plus l'être (Article R4127-47 du Code de la santé publique). Toutefois, le patient peut saisir le conciliateur de la caisse primaire d'assurance maladie pour trouver une solution amiable.

Le conseil de l'expert : en cas de doute sur vos droits ou pour toute question ou situation particulière, n'hésitez pas à consulter votre caisse primaire d'assurance maladie.

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