Modèle de lettre pour obtenir l'exonération du ticket modérateur de la CPAM

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Qu'est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur (TM) correspond à la partie non prise en charge par les régimes d'assurance santé obligatoires (CPAM, MSA) des dépenses de soins de leurs assurés.

Le montant du ticket modérateur variera en fonction de la nature des soins, de la situation de la personne et d'une éventuelle majoration pour le non-respect du parcours des soins ou de l'absence de médecin traitant déclaré.

Pour les personnes ayant adhéré à une mutuelle, les frais restants pourront être remboursés selon les conditions prévues dans leurs contrats, à l'exception de la participation forfaitaire de 1€.

Toutefois certaines situations ouvriront droit à une prise en charge à 100% par la CPAM dans la limite des tarifs conventionnels. C'est las cas des patients atteints d'une ALD (affection de longue durée), des personnes bénéficiant d'une pension d'invalidité, des femmes enceintes (à partir du 6e mois), des examens bucco-dentaires des enfants de 6 à 16 ans ou encore des soins liés à un accident du travail ou à une maladie professionnelle par exemple (liste non exhaustive).

En revanche, les dépassements d'honoraires pratiqués par certains des professionnels de santé ne sont pas pris en compte pour le calcul du ticket modérateur, mais certaines complémentaires santé peuvent les prendre en charge.

Aussi, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l'aide pour une complémentaire santé (ACS) ont le droit à une exonération du ticket modérateur (ETM), tout comme les personnes incarcérées.

Références et Textes de Loi : Le ticket modérateur, Article L160-13 et suivants du Code de la sécurité sociale.

Comment obtenir l'exonération du ticket modérateur ?

Dans la majorité des cas l'exonération du ticket modérateur (ETM) est automatique, mais pour d'autres elle est accordée par le médecin-conseil de la CPAM sur demande de l'assuré ou de son médecin traitant. C'est le cas par exemple pour les affections de longue durée (Article L324 du du CSS) et les soins liés à la stérilité (Article L322-3 du CSS). Pour vous aider dans vos démarches, nous vous suggérons ce modèle de lettre pour demander l'exonération du ticket modérateur en raison d'une ALD que vous adapterez à votre situation. Vous enverrez votre courrier avec tous les justificatifs nécessaires, de préférence en recommandé.

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Exemple de courrier pour être exonéré du TM de la sécurité sociale pour une ALD

Objet : Demander l'exonération du ticket modérateur

Madame, Monsieur,

J'ai l'honneur de solliciter de votre bienveillance l'obtention de l'exonération du ticket modérateur de la sécurité sociale.

Comme l'atteste le certificat médical de mon médecin traitant, je souffre d'une affection de longue durée et je peux bénéficier de cette mesure comme le prévoit l'Article L324 du du Code de la sécurité sociale.

Restant à votre disposition pour toute information complémentaire, je vous prie de trouver ci-joint le formulaire dûment rempli, ainsi que tous les justificatifs nécessaires.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, à mes salutations respectueuses.

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