Modèles de lettre pour demander à recevoir l'extrait de son casier judiciaire

Objet : Demande d’extrait de casier judiciaire – Bulletin n°3

Madame, Monsieur,

Je vous prie de bien vouloir me faire parvenir à mon domicile un extrait de mon casier judiciaire (bulletin n°3).

Pour le bon déroulement de ma demande, vous trouverez ci-joint le formulaire Cerfa n°10071 dûment complété, ainsi qu'une copie de ma pièce d'identité et un acte de naissance récent [si nécessaire].

J'atteste sur l'honneur être la personne concernée par la présente demande qui agit pour son propre compte et avoir pris connaissance que toute fausse information est sanctionnée de 7 500 euros d'amende comme le précise l'Article 781 du Code de procédure pénale.

En vous remerciant par avance, veuillez agréer, Madame, Monsieur, à mes salutations distinguées.

Objet : Demande d’extrait de casier judiciaire – Bulletin n°3

Madame, Monsieur,

En ma qualité de tuteur légal, je sollicite par la présente la délivrance de l’extrait de casier judiciaire (bulletin n°3) de la personne suivante, placée sous ma protection :

• Nom et prénom : [Nom et prénom de la personne protégée]
• Date et lieu de naissance : [Date et lieu de naissance à l’étranger]
• Adresse actuelle : [Adresse complète]

A cette fin, vous trouverez ci-joint l’ensemble des documents nécessaires au traitement de cette demande, à savoir : le formulaire Cerfa n°10071 dûment rempli, une copie du jugement de mise sous tutelle, une copie de ma pièce d’identité, ainsi qu’une copie de la pièce d’identité de la personne concernée et un acte de naissance de moins de trois mois établi par l’autorité compétente.

Je certifie agir dans le strict respect du mandat qui m’a été confié et avoir pris connaissance des sanctions encourues en cas de fausse déclaration ou d’usage frauduleux de cette procédure.

Je vous remercie de bien vouloir procéder à l’envoi du bulletin à l’adresse figurant dans le dossier, et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, à mes salutations respectueuses.