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Je soussigné(e) [nom, prénom, adresse] atteste que [titre, nom, prénom] époux(se) de Ma[titre, nom, prénom] a quitté le domicile conjugal le [date].
Je lai personnellement aperçu(e) à plusieurs reprises depuis en compagnie dun(e) ami(e) avec laquelle il semblait très intime.
Je délivre la présente attestation à [nom, prénom] et reconnais avoir été informé(e) que ce témoignage sera produit en justice et quune fausse déclaration mexposerait à une sanction pénale.